Комплексная оценка лица при планировании результата ринопластики

Что является целью конкретной пластической операции? Какие задачи она должна решить? От того, как отвечает на эти вопросы пластический хирург, зависит формирование принципов предоперационного планирования, которые, по сути дела, становятся визитной карточкой каждого из нас.

Оценивая лицо с позиций общепринятых канонов красоты, я не могу признать результат пластической операции успешным, если положительный эффект достигнут только в одной зоне, которую пациент обозначил как проблемную.

Идеал красоты сегодня, как и много столетий назад изменяется параллельно с развитием культуры, литературы, музыки и даже экономики. Под воздействием общественной идеологии, с учетом уровня жизни и природно-климатических условий каждая социальная группа вырабатывает свои эстетические взгляды и свое понимание красоты. Оно включает наиболее общие черты, по которым в конкретной социальной группе в отношении конкретного индивидуума оценивается его эстетическая привлекательность.

В каждую эпоху у каждой народности, каждого поколения, каждого общественного слоя формировались свои представления об идеальном человеческом облике. Но всегда красота связывалась, в первую очередь, с лицом, так как именно от того, какое человек имеет лицо, зависит его успешность в обществе.

Не будет ошибкой сказать, что нос, являясь центральной частью лица, композиционно держит его. Нос - это элемент индивидуальности человека, и если его форма гармонично увязывается с остальными чертами лица, то ощущения некрасивого носа не возникает. Нарушение баланса в чертах и пропорциях может привести к тому, что нос, идеально сконструированный хирургом с точки зрения общепринятых идеалов красоты, будет выглядеть на лице одиноко, чужеродно и возможно даже создавать впечатление некрасивого.

Что я принимаю во внимание во время консультирования пациентов, обратившихся по поводу изменения формы носа?

Во-первых, оцениваю лицо пациента с позиций классических канонов красоты. Пропорции красивого лица в различных интерпретациях (рис. 1) легко можно найти в многочисленных публикациях как зарубежных, так и российских авторов, на веб-сайтах клиник, занимающихся реконструктивными операциями на лице, в научно-популярной литературе.

Представления о гармоническом делении отрезков, разработанные древнегреческими математиками и дополненные в XIII веке математиком Фибоначчи, были виртуозно применены талантливым математиком, инженером и живописцем Леонардо да Винчи. Он первым заметил, что пропорции отдельных частей человеческого тела очень близки к гармоничной пропорции («золотому сечению»): чем ближе отношения размеров отдельных частей человеческой фигуры к числу 1,618, тем более красивым считается человек. Сегодня ни для кого не является открытием, что у пропорционально сложенного человека отношения его роста к расстоянию от пупка до пола, длины руки - к расстоянию от локтя до кончиков пальцев, длины ноги - к расстоянию от колена до пола приближаются к «золотой пропорции».

Ту же «золотую пропорцию» ученые начала XX века и современности находили и в соотношениях черт лица, в отношениях размеров носа, и, например рта (рис. 2), расстояния от кончика носа до подбородка и длиной носа от его корня до кончика. Те же «божественные пропорции» хирурги стремятся найти и в отношении длины носа к проекции кончика носа.

Интуитивно чувствуется, что гармония есть во всех пропорциях лица человека, что существуют некоторые идеальные соотношения частей, являющиеся основой эталона красоты (рис. 3). При этом нельзя забывать, что широко используемые описания, математические формулы и «золотые пропорции» являются результатом труда представителей европеоидной расы и, скорее всего, именно поэтому подходят практически в 100% ситуаций, предлагаемых нашими пациентами.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Однако те из коллег, кому приходилось оперировать представителей не европеоидной расы, уверен, подтвердят, что некоторые параметры красивого тела и лица, являющиеся очевидными и значимыми для нас, европейцев, как правило, не только не наделены значимой положительной эмоциональной оценкой у представителей других народностей, но подчас и прямо им противоположны. Так, например, по восприятию жителей Юго-Восточной Азии нос европейца слишком длинный, а представители кавказских национальностей даже при желании уменьшить размер носа не всегда желают расставаться с характерной горбинкой.

Стремление создать геометрическую модель лица, универсального для всех, на мой взгляд, бесперспективно. Ни одна модель не сможет учесть бесконечного числа индивидуальных форм лица даже у людей одной расовой принадлежности. Ведь именно всевозможные отклонения от «нормы» придают лицу подвижность, жизненность, разнообразие и индивидуальность.

Знание свойств «золотой пропорции» и общепринятых канонов красоты, как мне кажется, необходимо использовать в качестве фундамента, способного придать уверенность пластическому хирургу при принятии решений относительно планируемых изменений на лице. Особенно это важно, когда те или иные черты лица искажены травмой, врожденными или приобретенными дефектами.

При этом, на мой взгляд, эстетические предпочтения пациента не менее значимы, чем измерение углов и соблюдение пропорций в соотношениях черт лица.

Не выбор «правильной» формы носа для пациента, а планирование изменений, способных вызвать общее положительное эстетическое восприятие его внешности, определяет объем будущего оперативного вмешательства.

Во-вторых, я обязательно обращаю внимание на физиологическое состояние носа пациента. Приоткрытый рот из-за затрудненного носового дыхания разной этиологии, гнусавый голос вследствие постоянной заложенности носа, «шмыганье» даже идеальным, с точки зрения канонов красоты, носом не будут способствовать позитивному психо-эмоциональному восприятию пациентом результата оперативного вмешательства и не позволят ему оценить послеоперационный результат как отличный или просто хороший.

В-третьих, я также не оставляю без внимания возрастные изменения, затронувшие внешность пациента. Лицо женщины, обратившейся к пластическому хирургу в период менопаузы с просьбой изменить форму носа, вне всякого сомнения, будет более привлекательным после ринопластики. Однако опущенные брови, «мешки» под глазами, «скорбные» узкие губы, двойной подбородок ни у кого не вызовут эстетического удовольствия.

При этом важно понимать, что далеко не все пациенты в состоянии адекватно оценить причину неудовлетворенности своим внешним видом.

Наглядно увидеть предлагаемые хирургом изменения помогает пациенту компьютерное моделирование. Демонстрация не только «новой» формы носа, но и гармонии лица в целом играет значимуто роль в принятии пациентом решения о необходимом и достаточном именно для него объеме оперативного вмешательства.

Вопрос «Что можно сделать с формой носа?» задает большинство пациентов на приеме. Я же всегда пытаюсь найти ответ на вопрос: «Почему пациент стремится к этим изменениям?»

«Что» является поводом обращения, а «почему» вскрывает истинную причину, побудившую пациента обратиться в клинику. Очевидно, что при одном и том же «что» могут быть разные «почему»: кому-то хочется изменить форму носа и придать лицу новое выражение, кого-то беспокоит функциональное состояние носа, и операцию эти пациенты рассматривают как способ решения проблем носового дыхания, а кто-то в действительности хотел бы выглядеть моложе.

Люди редко могут точно сформулировать свои желания, чаще всего ими движет желание перемен или ощущение их необходимости. Специалисты в области продаж говорят, что не более 20% покупателей, заходя в магазин, точно знают, чего они хотят, и, соответственно 80% покупок совершается спонтанно!

Я ни в коем случае не ставлю знак равенства между клиникой пластической хирургии и супермаркетом, между пластическим хирургом и продавцом, но считаю, что закономерностями, действутощими в обществе, нельзя пренебрегать. Они достойны внимания, и их учет позволит сделать общение с пациентами эффективным, пластическуто операцию - успешной, а оценку ее результатов и хирургом и пациентом - более высокой.

Планируя результат операции, необходимо исходить из объективной оценки своих знаний и навыков. Далеко не все изменения, которых мог бы достичь в ходе операции опытный хирург, по силам хирургу начинающему, тем более не имеющему отолярингологической практики.

В начале профессионального пути нам доступен ограниченный арсенал средств и приемов, по мере нашего совершенствования применяемые техники становятся разнообразней, а показания к использованию той или иной методики - узкими и специализированными. Могу проиллюстрировать это эволюцией своих взглядов на ринопластику: от закрытого доступа к открытому, от деструктивной техники к шовным методикам, от септопластики и ринопластики к септоринопластике. Пластический хирург должен представить пациенту оптимальный вариант возможных хирургических вмешательств, создать у пациента необходимую мотивацию.

Пластическая хирургия - хирургия плановая, у нас в работе нет понятия «скорая» помощь, мы не спасаем жизни, но лечим души и лечим их красотой. Пластический хирург не может просто «отпускать товар», иными словами - удовлетворять потребность, с которой к нему обратился пациент. Он должен мотивировать пациента на улучшения и должен представить перспективу возможных изменений, о которых пациент даже не догадывается, но которые, по глубокому убеждению хирурга, придадут лицу пациента эстетическую привлекательность.

У кого-то возникнет впечатление, что это манипулирование сознанием пациентов. Безусловно, грань между мотивированием и манипулированием очень тонкая, и по какую сторону от этой грани находится врач, определяется, прежде всего, целями, которые он преследует при беседе с пациентом. Если вы руководствуетесь идеей «мой выигрыш - прежде всего выигрыш пациента», вы мотивируете пациента. Если же ваша цель - выгода за счет пациента, например, за счет увеличения объема оперативного вмешательства, или вы сознательно скрываете от пациента необходимость дополнительных вмешательств с целью достижения наилучшего косметического эффекта, это - не что иное, как манипуляция.

Как добиться результатов, которые удовлетворят и хирурга, и пациента, избегая манипулирования сознанием пациента и не обижая его?

Только разъясняя, поясняя и убеждая. Обсуждая операцию, на мой взгляд, очень важно четко ответить для себя на два вопроса: «Что лично для меня, как для хирурга, будет целью оперативного вмешательства, и какие задачи я буду стремиться решать, оперируя пациента?» Для меня целью ринопластики или септоринопластики является создание психологического комфорта пациента за счет формирования положительных эстетических эмоций не только у него самого, но и у его окружения. А основная задача, которую я стремлюсь решить - хирургическое преобразование тканей и частей лица, направленное на улучшение внешности и физиологического состояния пациента.

У каждого хирурга свой порядок ведения беседы с пациентом, я придерживаюсь следующего алгоритма (см. таблицу).

ТАБЛИЦА. АЛГОРИТМ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТОМ
Наименование этапа		Работа с пациентом
	Осмотр и оценка внешнего состояния носа: его строение и форма, взаимосвязь с пропорциями лица, структура кожи.	Объяснение причин дискомфорта при восприятии пациентом собственного облика. Обсуждение возможных корректировок. Обсуждение недостижимых изменений.
	Осмотр внутреннего состояния носа и оценка его функционального состояния как органа дыхателъной системы человека.	Разъяснение зависимости между функциональным состоянием носа и его внешним видом. Пояснение важности свободного носового дыхания. Определение объема необходимого вмешательства.
	Формирование планируемого имиджа.	Моделирование желаемого результата с использованием специальной компьютерной программы, отталкиваясь от собственных представлений о красоте и гармонии лица, с обязательным учетом имеющегося в нашем распоряжении арсенала навыков и технических приемов. Внесение корректировок в планируемое послеоперационное изображение с учетом пожеланий пациента, построенных на эстетических идеалах внешности, характерных для его социальной группы.
	Комплексная оценка лица.	Оценка степени возрастных изменений лица пациента. При необходимости: - моделирование возможных изменений в компьютерной программе при условии проведения симультанной операции; - разъяснение преимуществ проведения одномоментных изменений.
	Планирование объема и даты операции.

Доверительно общаясь на приеме, повышая уровень информированности пациентов, я стремлюсь вызвать у них чувство сопричастности к процессу создания нового облика. Я хочу максимально гарантировать пациентам право на получение правдивой информации о тех улучшениях, которые способен дать каждому из них.

Выводы

1. Комплексная оценка лица при планировании ринопластики заключается не только в оценке структуры кожного покрова и костного скелета вкупе с оценкой функционального состояния носа. Под комплексностью понимается совокупность особенностей отдельных частей лица и степень их влияния друг на друга при создании нового облика пациента. При этом необходимо учитывать и эстетические предпочтения пациента.

1. В отношениях пациент - пластический хирург, хирургу отводится активная роль. Он должен быть ведущим, а не ведомым в диалоге с пациентом, он должен управлять ситуацией, а для этого ему необходимо научиться брать на себя ответственность не только за результат конкретной операции, но и за психо-эмоциональную удовлетворенность пациента за его психо-эмоциональное состояние после операции.

1. Только внутренний настрой хирурга определяет границу между манипулированием сознанием пациента и мотивированием на изменения, способные улучшить качество его жизни.

В.Головач.
Пластическая хирургия и косметология 2013 г.
Екатеринбург.